农村老年人养老现状、问题与需求调查问卷

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2.

家庭属性

[单选题] *    

单身

夫妇俩

3.

居住方式

[单选题] *    

单身居住

夫妇俩居住

4.

您的性别是

[单选题] *    

男

女

5.

您的年龄是

[单选题] *    

60—69岁

70—79岁

80岁以上

6.

您的文化程度是

[单选题] *    

不识字

私塾

小学

初中

高中/中专

大专及以上

7.

您以前的职业身份是

[单选题] *    

农民

乡镇企业退休职工

国营大集体企业职工

文化教育、医疗系统从业人员

机关干部

个体户

其他

8.

您现在有几个子女？

[填空题] *    

9.

您家庭成员的感情如何？

[单选题] *    

非常好

好

一般

不好

非常不好

10.

您的家务主要由谁来做？

[单选题] *    

自己

配偶

子女

共同分担

11.

您目前生活自理的能力

[单选题] *    

身体健康可以照顾家人

能自理

需要别人适当帮助

完全需要别人帮助

12.

您家现在有没有雇保姆或钟点工？

[单选题] *    

有

没有

13.

您现在使用哪些辅助工具

[多选题] *    

老花镜

助听器

拐杖

轮椅

其他

14.

您街道社区派人来看望过您吗？

[单选题] *    

有

没有

15.

您认为有必要与子女签订《家庭养老协议书》吗？

[单选题] *    

有

没有

16.

您（或您夫妇）目前的月收入是多少？

[单选题] *    

1000元以下

1000—2000元

2000—3000元

3000元以上

17.

您的收入来源是？

[多选题] *    

政府救助

退休金

养老保险

社会福利

子女供给

其他

18.

您的住房面积多大

[填空题] *    

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19.

您觉得您的居住环境如何？

[单选题] *    

非常舒适

舒适

一般

不舒适

很不舒适

20.

您觉得自己的经济状况如何？

[单选题] *    

够用有余

大致够用

有些困难

很困难

21.

您子女的家庭收入如何？

[单选题] *    

非常好

好

一般

不好

非常不好

22.

您和子女之间谁贴补谁？

[单选题] *    

您贴补他们

子女给您生活费

互不贴补

23.

您开支主要有哪些？

[填空题] *    

24.

您享受了下列哪项社会保障政策？

[多选题] *    

新农合

新农保

农村低保

五保供养

高龄津贴

25.

您对新农合的总体满意度为？

[单选题] *    

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

26.

您举得参加新农保后，最大的收获是什么？

[单选题] *    

有了养老金

与子女的关系改善

有了老人的尊严

27.

您对新农保的总体满意度是？

[单选题] *    

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

28.

您对低保或五保供养的总体评价是？

[单选题] *    

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

29.

您对高龄津贴政策的了解程度？

[单选题] *    

非常了解

了解

一般

不了解

非常不了解

30.

您对高龄津贴的态度是？

[单选题] *    

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

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31.

您觉得下列哪项社会保障政策对您的老年生活改善起到的作用最大？

[单选题] *    

新农合

新农保

农村低保

五保供养

高龄津贴

32.

您需要下列服务方式吗？本地有下列服务吗？最近您自己有没有用过？

[矩阵多选题] *    

	需要（请打勾）	本地有（请打勾）	用过（请打勾）	不知道这些服务
街道、社区老年公寓
社区养老服务中心
社区医疗服务中心
日托照料
家政料理
社区医疗保健
社区康复护理
聊天、解闷、精神慰藉
老年人服务热线
老年饭桌或送饭
陪同看病
帮助日常购物

33.

您对目前政府养老体系和设施建设的现状的态度

[单选题] *    

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

34.

为了摆脱您目前的精神困境，您觉得国家还应该做什么？（按重要程度排序）

[排序题] *    

1
2
3
4
5

• 提高养老金补助水平
• 倡导“孝文化”
• 为老年人实行免费医疗
• 大力发展老年服务产业
• 落实高龄津贴政策

35.

为了提高您的晚年生活质量，您觉得儿女最应该做什么？（按重要程度排序）

[排序题] *    

1
2
3

• 多给生活补助
• 多抽时间陪伴
• 多给予日常照顾

36.

您目前最大的需要是什么？

[单选题] *    

经济需要

精神文化需要

医疗需要

服务需要

37.

您目前最盼望得到什么帮助？

[单选题] *    

经济支持

生活照料

精神陪伴

其他

38.

经济支持

生活照料

精神陪伴

其他

[单选题] *    

自己或夫妻俩料理

与子女同住

住养老院

请保姆料理

其他

39.

您子女对您的养老方式的意向是？

[单选题] *    

由子女照顾日常生活

请保姆照料

住养老院

其他

40.

如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月多少？

[单选题] *    

3000元以上

2000—3000元

1000—2000元

500—1000元

无法承受伙食费以外的住宿等费用

41.

如果您想入住养老院经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？

[单选题] *    

能

有心愿但经济能力不够

不愿意

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