1. 您的学校 [单选题] *
2. 您的性别 [单选题] *
3. 你的年级 [单选题] *
4. 你是否在学校寄宿? [单选题] *
5. 你第一次在学校寄宿是什么时间? [单选题] *
6. 你的家庭状况 [单选题] *
7. 母亲文化程度 [单选题] *
8. 家庭经济状况 [单选题] *
9. 目前,你是否随父母(或其中一个)离开家乡来外地读书? [单选题] *
10. 你来到现在的居住地有多长时间了? [单选题] *
11. 最近半年来,你是否转过学? [单选题] *
12. 目前为止,你有过几次转学的经历? [单选题] *
13. 与班上其他同学相比, 你的学习成绩处于什么水平? [单选题] *
14. 你认为自己的性格是? [单选题] *
15. 你身体有残疾吗? [单选题] *
16. 你接受过学校的贫困生补助吗? [单选题] *
17. 你觉得你所在的学校安全吗? [单选题] *
18. 近半年来,您是否经常玩暴力游戏 [单选题] *
19. 你认为自己的性别倾向特征是? [单选题] *
20. 根据著名金赛性学术报告的标准,人的性取向大致分为以下六级,您认为你是哪一个? [单选题] *
21. 你有一些社会上的朋友(是指不在学校读书的社会青年)吗? [单选题] *
22. 您家里谁外出打工(离开家乡,外出工作) [单选题] *
23. 本学期你在学校里是否经常受其他同学的欺负? [单选题] *
24. 本学期,你被学校老师欺负过吗? [单选题] *
25. 本学期,在学校里你受过以下的欺负吗? [单选题] *
26. 本学期,在学校里你受过以下的欺负吗? [矩阵单选题] *
没有 |
只发生过一两次 |
一个月发生两三次 |
约一周一次 |
一周好几次 |
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M1、别人给我起难听的外号,骂我,或者取笑和讽刺我。 |
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M2、其他同学不让我参加人某些活动,把我排斥在他们的朋友之外,或者让他们的朋友完全不理睬我 |
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M3、某些同学打、踢、推、撞或者威胁我 |
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M4、某些同学散布关于我的一些谣言,并试图使其他人不喜欢我 |
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M5、别人强迫向我要钱,或者拿走或损坏我的东西 |
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M6、某些同学强迫我给他做事(写作业 、搞卫生等) |
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M7、某些同学因为我说话口音和他们不同而给我起难听外号 |
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M8、某些同学通过手机短信、电子邮件、聊天平台等电子产品对我进行嘲笑、辱骂、威胁。 |
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M9、我的个人隐私被某些同学在网上恶意散布. |
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27. 本学期,你在什么地点受到过其它同学的欺负? [多选题] *
28. 如果你在学校看到有同学欺负别人,你通常会怎么做? [矩阵单选题] *
从来没有 |
很少 |
有时 |
经常 |
总是 |
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M1、试图制止欺负行为 |
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M2、告诉老师或大人 |
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M3、假装没看见 |
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M4、远离欺负情境 |
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M5、参与到欺负中 |
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M6、协助欺负者做一些事(比如:拖住被欺负者不让他离开) |
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M7、在一旁看热闹 |
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M8、在一旁起哄或取笑被欺负的同学 |
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29. 当在学校里受到欺负后,你一般会怎么处理? [单选题] *
30. 本学期(指从开学到现在)在学校里你经常欺负其他学生吗? [单选题] *
31. 本学期,你欺负过你的老师吗? [单选题] *
32. 本学期,你采用以下的形式,欺负过其他同学吗? [矩阵单选题] *
没有 |
只发生过一两次 |
一个月两三次 |
大约一周一次 |
一周好几次 |
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M1、我给某些同学起难听的外号骂他们,或者取笑讽刺他们 |
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M2、我故意不让某个或某些同学参加某些活动,把他们排斥在我的朋友之外,或者让我的朋友完全不理睬他(们) |
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M3、我打、踢、推、撞或者威胁他(们) |
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M4、我散布一些同学的一些谣言,并试图使其他人不喜欢他(们) |
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M5、我强迫某些同学给我钱,或者拿走、损坏他(她)的东西 |
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M6、我强迫某些同学给我做事(写作业,搞卫生等) |
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M7、我给某些有不同口音的同学起难听的外号骂他们 |
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M8、我通过手机短信、电子邮件、聊天平台等电子产品对某些同学进行嘲笑、辱骂、威胁。 |
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M9、我将某些同学的隐私在网上恶意散布. |
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33. 同胞(他/她)的年龄比你 [单选题] *
34. 同胞(他/她)的性别 [单选题] *
35. 同胞(他/她)是你的 [单选题] *
36. 本学期,你受过同胞(他/她)的欺负吗? [单选题] *
37. 你受过的欺负具体是什么形式? [多选题] *
38. 本学期,你欺负过你的同胞(兄弟姐妹)吗? [单选题] *
39. 你采取的欺负具体是什么形式? [多选题] *
40. 在过去的两周中,你的生活中以下症状出现的频率是? [矩阵单选题] *
完全不会 |
好几天 |
一半以上的天数 |
几乎每天 |
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M1、做事时提不起劲或没有兴趣 |
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M2、感到心情低落、沮丧或绝望 |
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M3、入睡困难、睡不安或睡眠或多 |
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M4、感觉疲倦或没有活力 |
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M5、食欲不振或吃太多 |
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M6、觉得自己很糟—或觉得自己很失败,或让自己或家人失望 |
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M7、对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时 |
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M8、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况 |
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M9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 |
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41. 在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少? [矩阵单选题] *
沒有 |
有几天 |
一半以上时间 |
几乎天天 |
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M1、感到不安、担心及烦躁 |
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M2、不能停止或无法控制担心 |
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M3、对各种各样的事情担忧过多 |
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M4、很紧张,很难放松下来 |
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M5、非常焦躁,以至无法静坐 |
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M6、变得容易烦恼或易被激怒 |
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M7、感到好像有什么可怕的事会发生 |
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42. 请您回答在你们班级里发生的情况或班级特点的问题。请根据你们班的实际情况,从以下选择中选择一个符合实际的答案(在答案代号上划“√”)。 [矩阵单选题] *
从不 |
偶尔 |
有时 |
经常 |
总是 |
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M1、当我遇到困难时,老师会帮助我。 |
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M2、我和同学之间的关系相处的很好 |
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M3、同学之间互相监督 |
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M4、老师对同学很温和 |
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M5、班上的同学关心我就像关心他们自己一样 |
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M6、老师会给我们机会管理我们的班级 |
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M7、老师对我们极其严厉。 |
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M8、教师鼓励我们要做好事。 |
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M9、同学之间不交谈。 |
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M10、当我遇到困难时,同学会帮助我。 |
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M11、我们会对班级的活动出谋划策。 |
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M12、我们能够自觉遵守班级中的规章制度。 |
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M13、同学之间互相信任。 |
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M14、班级的事务和决策都由老师一人说了算 |
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M15、班上的同学在学习中会互相帮助,互相合作。 |
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M16、同学们积极参与班级事务和活动 |
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M17、我们和老师相处得很融洽。 |
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M18、我们很怕班上的老师,特别是班主任。 |
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M19、班上同学会互相支持、互相鼓励。 |
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M20、我们的班级像大家庭,很温暖。 |
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M21、我们没有机会去组织班级活动。 |
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M22、老师能够理解我。 |
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M23、同学之间互相尊重。 |
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M24、老师一视同仁地对待班上的每一位同学,不偏心。 |
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M25、老师很尊重我。 |
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M26、我们班级秩序井然。 |
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43. 您家里谁外出打工(离开家乡,外出工作)? [单选题] *
44. 父亲外出打工(离开家乡,外出工作)累计的总时间? [单选题] *
45. 父亲外出期间,你们多久联系一次? [单选题] *
46. 父亲通常多久回来一次? [单选题] *
47. 母亲外出打工(离开家乡,外出工作)累计的总时间? [单选题] *
48. 母亲外出期间,你们多久联系一次? [单选题] *
49. 母亲通常多久回来一次? [单选题] *
50. 父母外出期间,你和谁生活在一起 [单选题] *
51. 打电话或者发微信等形式) [单选题] *
52. 父母外出期间,他们通常多久和学校老师联系一次?(打电话或者发微信等形式) [单选题] *
53. 你家里有几个同胞(兄弟姐妹,包括自己) [单选题] *
54. 你认为你的父母偏爱你的同胞(兄弟姐妹)吗? [单选题] *
55. 你认为你的父母或主要监护人有重男轻女的思想吗? [单选题] *
56. 奶奶或外公、外婆等)吵架吗? [单选题] *
57. 近半年来, 你目睹过你的父母或主要监护人相互吵架吗? [单选题] *
58. 近半年来,你目睹过你父母或主要监护人骂或打你的同胞吗(兄弟姐妹)? [单选题] *
59. 近半年来, 你目睹过你的父母或主要监护人和周围邻居吵架吗? [单选题] *
60. 最近半年来,你父母或主要监护人经常骂你或打你吗? [单选题] *
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